Nuevas tendencias en la rehabilitación de pacientes amputados de los MMII: Dual tasking exercises.

Por Lic. Nicolás Bevacqua

La amputación en los miembros inferiores (AMI) constituye una de las problemáticas actuales que mayor atención demanda en los profesionales sanitarios. Anualmente 185.000 personas experimentará la pérdida de un segmento corporal por diversas causas, tanto por complicaciones vasculares, traumáticas o tumorales. Se estima que aproximadamente 3,6 millones de personas tendrán una amputación en sus miembros inferiores en el año 2050, cifra que duplicará a la cantidad actual (Ziegler-Graham 2008). Esto requerirá mayores esfuerzos por parte del sistema de salud y mayor capacitación por parte de los profesionales intervinientes en la rehabilitación y restauración funcional.

Una de las dificultades más comúnmente identificadas en las personas con AMI, es el pobre y a veces escaso control del equilibrio, y en consecuencia, alteraciones en la estabilidad. (Miller 2002) La pérdida del feedback proveniente de las articulaciones y músculos que se han extirpado con la amputación, conllevan a un notable empeoramiento de control consciente e inconsciente de la sensibilidad profunda (Brandt 2019). Como resultado de esto, las alteraciones en la biomecánica de la marcha y asimetrías durante la caminata son puntos importantes a considerar en la rehabilitación kinésica de los pacientes con AMI que se encuentran en fase protésica, es decir, que cuentan con su equipamiento protésico. (Escamilla Nuñez 2020)

Al día de la fecha se describen en la literatura múltiples formas de intervenciones terapéuticas destinadas a abordar tales alteraciones en la biomecánica de la marcha protésica, como por ejemplo la reeducación neuromuscular, el ejercicio terapéutico y el entrenamiento de la marcha. Específicamente, ha sido reportado que el entrenamiento de la marcha mejora los parámetros espaciotemporales, la cinemática articular y la eficiencia energética durante la caminata en pacientes con AMI.(Highsmith 2016)

Con respecto al aprendizaje motor y el entrenamiento de la marcha protésica, actualmente se está poniendo el foco en los ejercicios que involucran la combinación de una ejecución motora en sincronía con una demanda cognitiva. Estos ejercicios se denominan Ejercicios de doble tarea o Dual Task (Dual tasking exercises) y cobran especial relevancia dado el esfuerzo o requerimiento de concentración que representa entrenar la marcha protésica para el sujeto con AMI. Los ejercicios de doble tarea ya han sido probados e implementados en sujetos con secuelas de Accidente Cerebro Vascular (Pang 2018), Esclerosis Múltiple (Beste 2018) y osteoporosis (Konak 2016), encontrándose mejoras en la simetría y eficiencia de la marcha dada reducción en carga cognitiva o demanda atencional.

Dual task: ¿por qué aplicarlos?.

Nuestras actividades de vida diaria involucran habitualmente la realización de al menos dos tareas en simultáneo, como por ejemplo caminar y hablar con alguien, caminar en el supermercado mientras se busca un producto o transportar un plato o bandeja con comida. Aquellas personas que no tienen la capacidad de realizar dos o más tareas en simultáneo son más propensas a tropezarse y caerse, por lo tanto, tienen incrementado su riesgo de caídas.

Dual task: ¿por qué funcionan?.

Según Ruthruff et al, existen tres hipótesis que explicarían el mecanismo de acción de esta intervención. La primera postula que las personas integran con mayor eficiencia dos tareas que se realizan en simultáneo. La segunda hipótesis postula que los ejercicios de doble tarea mejoran el automatismo de la primera tarea (por ejemplo la ejecución motora), es decir, que necesitará menor demanda cognitiva. Por lo tanto, una mayor capacidad cognitiva puede ser destinada a tareas que se adicionen posterior y simultáneamente. Finalmente, los ejercicios de doble tarea resultan en un procesamiento más rápido de la información. (Ruthruff 2006)

Dual task: ¿cómo aplicarlos?.

Según los reportes publicados, los ejercicios de doble tarea pueden aplicarse una a cinco veces por semana, durante dos a seis semanas (Wang 2015), y cada sesión puede durar de 20 a 45 minutos. (Shin 2014; Silsupadol 2006).

Como ha sido mencionado previamente, estos ejercicios se componen de la combinación de una ejecución motora junto con una actividad cognitiva. Uno de los ejemplos más comúnmente descritos en la literatura es llevado a la práctica durante los ejercicios de reeducación de marcha, en sincronía con la solicitación de una sustracción comenzando desde 100 hasta llegar a 0, de 7 en 7. En otras palabras, mientras el paciente está concentrado tratando corregir su marcha protésica, debe estar realizando en un tono de voz audible por el terapeuta, el conteo de la sustracción de 7 en 7 comenzando desde 100. Otra estrategia, un poco más amigable para aquellos que no simpatizan en demasía con la aritmética, consta de pensar y mencionar en un tono de voz audible 5 ciudades del mundo que comiencen con la letra M. Por supuesto, mientras se está trabajando en la reeducación de la marcha. Las variantes y opciones son múltiples, solo basta un poco de imaginación y creatividad en función de los recursos disponibles y preferencias del paciente.

Lineamientos finales.

En el campo de la rehabilitación kinésica de pacientes con AMI en fase protésica, los ejercicios de doble tarea están captando la atención de clínicos e investigadores. En una revisión sistemática reciente se encontró que aún hay pocos estudios de calidad para afirmar que este tipo de intervención es superior a otras para mejorar la biomecánica de la marcha y el riesgo de caídas en sujetos con AMI.(Morgan 2018) Sin embargo, esto no debe desalentar su uso e implementación, ya que posibilita al terapeuta o rehabilitador de una herramienta desafiante, creativa y divertida para aquellos pacientes que buscan mejorar y perfeccionar sus habilidades locomotrices.

Referencias.

Ziegler-Graham K, Mackenzie E, Ephraim P, Travison T, Brookmayer R. Estimating theprevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil. 2008Mar;89(3):422-9. doi: 10.1016/j.apmr.2007.11.005.

Miller W, Speechley M, Deathe A. Balance confidence among people with lower-limbamputations. Phys Ther. 2002 Sep;82(9):856-65.

Brandt A, Huang H. Effects of extended stance time on a powered knee prosthesis and gaitsymmetry on the lateral control of balance during walking in individuals with unilateral amputation. J Neuroeng Rehabil. 2019 Nov 29;16(1):151. doi: 10.1186/s12984-019-0625-6.

Escamilla-Nuñez R, Michelini A, Andrysek J. Biofeedback Systems for Gait Rehabilitation of Individuals with Lower-Limb Amputation: A Systematic Review. Sensors. 2020 Mar 14;20(6):1628. doi: 10.3390/s20061628.

Highsmith M, Andrews C, Millman C, Fuller A, Kalhe J, Klenow T, Lewis K, Bradley R, Orriola J. Gait Training Interventions for Lower Extremity Amputees: A Systematic Literature Review. Technol Innov. 2016 Sep;18(2-3):99-113. doi: 10.21300/18.2-3.2016.99.

Puan M, Yang L, Ouyang H, Lam F, Huang M, Jehu D. Dual-Task Exercise Reduces

Cognitive-Motor Interference in Walking and Falls After Stroke. Stroke. 2018

Dec;49(12):2990-2998. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.022157.

Beste C, Mückschel M, Paucke M, Ziemssen T. Dual-Tasking in Multiple Sclerosis –

Implications for a Cognitive Screening Instrument. Front Hum Neurosci. 2018 Jan 31;12:24. doi: 10.3389/fnhum.2018.00024.

Konak H, Kibar S, Ergin E. The effect of single-task and dual-task balance exercise

programs on balance performance in adults with osteoporosis: a randomized controlledpreliminary trial. Osteoporos Int. 2016 Nov;27(11):3271-3278. doi: 10.1007/s00198-016-3644-1.

Hofheinz M, Mibs M, Elsner B. Dual task training for improving balance and gait in peoplewith stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10. Art. No.: CD012403.DOI: 10.1002/14651858.CD012403.

Ruthruff E, Selst M, Johnston JC, Remington R. How does practice reduce dual‐taskinterference: integration, automatization, or just stage‐shortening?. Psychological Research2006;70(2):125‐42.

Wang XQ, Pi YL, Chen BL, Chen PJ, Liu Y, Wang R, et al. Cognitive motor interference forgait and balance in stroke: a systematic review and meta‐analysis. European Journal ofNeurology 2015;22(3):555‐e37, doi: 10.1111/ene.12616.

Shin SS, An DH. The effect of motor dual‐task balance training on balance and gait of

elderly women. Journal of Physical Therapy Science 2014;26:359‐61.

Silsupadol P, Siu KC, Shumway‐Cook A, Woollacott MH. Training of balance under single‐and dual‐task conditions in older adults with balance impairment. Physical Therapy Journal2006;86(2):269‐81.

Morgan S, Hafner B, Kartin D, Kelly B. Dual-task standing and walking in people with lowerlimb amputation: A structured review. Prosthet Orthot Int. 2018 Dec;42(6):652-666. doi: 10.1177/0309364618785728.

Lic. Nicolás Bevacqua

nbevacqua@ugr.edu.ar